Datos del Solicitante
NOMBRE COMPLETO
TIPO DE IDENTIFICACIÓN
Cédula Pasaporte NSS
NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN
SEXO
Masculino Femenino
FECHA DE NACIMIENTO
ESTADO CIVIL:
Soltero Casado Divorciado Viudo Unión Libre
TELÉFONO RESIDENCIAL
CELULAR
CORREO ELECTRÓNICO
DIRECCIÓN (calle y numero)
BARRIO/SECTOR
CIUDAD/MUNICIPIO
EDIFICIO/TORRE
BENEFICIARIOS


NOMBRE Y APELLIDO NO. IDENTIFICACIÓN FECHA DE NACIMIENTO EDAD SEXO PORCENTAJE PARENTEZCO ACCIONES

ANTECEDENTES MÉDICOS DEL SOLICITANTE


SI
NO
1. Deformidad, amputación o incapacidad fisica.
2. Tratamiento, hospitalización o intervención quirúrgica.
3. Cáncer o tumores malignos
4. Cálculos y/o alteración en los riñones o en la vejiga.
5. Bocio, alteración en las tiroides, diabetes.
6. Epilepsia, gota, enfermedades mentales o nerviosas.
7. Adicción a las drogas y/o alcohol, por la cual ha sido tratada y/o hospitalizada.
8. Alteración de la vesícula, estómago, hígado o los intestinos, páncreas, hernias, úlceras, hemorroides.
9. Catarata u otra alteración de los ojos.
10. Patología cardíaca, alteraciones de la presión arterial, fiebre reumática.
11. Tuberculosis, asma, bronquitis o cualquier otra enfermedad pulmonar.
12. Artritis, reumatismo, artritis deformativa, padecimiento en la espina dorsal, huesos, articulaciones o los músculos.
13. SIDA (Síndrome Inmunológico de deficiencia adquirida).
14. (Femenino) alteraciones o hemorragias menstruales, desórdenes en los órganos reproductivos, quiste en senos u otros órganos.
15. Está embarazada, en caso afirmativo indicar período de embarazo.
16. (Masculino) alteraciones en la próstata.
17. Otra.
SI USTED HA INDICADO "SI" EN ALGUNO DE LOS SINTOMAS Y/O ENFERMEDADES ANTERIORES, FAVOR COMPLETAR LAS SIGUIENTES INFORMACIONES:
PUNTO NO. NOMBRE DEL SOLICITANTE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO FECHA NOMBRE, TELEFONO Y DIRECCION DEL MEDICO Y/0 DEL HOSPITAL

En caso de que el motivo de esta solicitud sea para cambio de beneficiario, favor de indicar todos los beneficiarios que usted desea nombrar, ya que esta solicitud anula todos los beneficiarios nombrados anteriormente.

Grupo Affinitas de Ayuda Mutua se reserva el derecho de rechazar o aceptar cualquier solicitud de inscripción. La cobertura entra en vigor el día primero del mes siguiente a la fecha de aprobación de la solicitud por La Compañía. Usted está de acuerdo que todas las respuestas mencionadas anteriormente son completas y verdaderas según su conocimiento y entendimiento. Si hubiera alguna respuesta falsa en esta solicitud, el contrato podrá ser anulado por La Mutua, sin ninguna consecuencia legal en contra de esta.

Autorizo a cualquier médico, profesional, hospital, clínica, agencia gubernamental u otra persona relacionada médicamente, de proveer a La Compañía cualquier información, incluyendo copias de registros respecto a cuidados o tratamientos proporcionados a mí y/o mis dependientes, sin limitación a información relacionada con enfermedades mentales o el uso de drogas o alcohol. Asi mismo autorizo, expresa e irrevocablemente a Grupo Affinitas de Ayuda Mutua. a suministrar a centros de información crediticia la información patrimonial y extra patrimonial necesarios a los fines de evaluación de crédito por parte de otras instituciones suscriptores de dichos centros de información, reconociendo y garantizando que la revelación de dichas informaciones por parte de Grupo Affinitas de Ayuda Mutua. y/o por sus respectivos empleados, funcionarios y accionistas, no conllevará violación de secreto profesional a los efectos del Artículo 377 del Código Penal, ni generará responsabilidad bajo los Artículos 1382 y siguiente s del Código Civil, ni bajo ningún otro texto legal, al tiempo de renunciar expresa y formalmente al ejercicio de cualesquiera acciones o demandas a los fines de la reclamación de daños y perjuicios por dicha causa, o por el suministro de información inexacta y prometiendo la sumisión de sus representantes.